各種書類ダウンロード

検査予約

電話で予約を受け付けております。
放射線科 検査予約 046-865-5689(直通)

お電話にて検査の日にちを決めた後、お手数ですが下記のファイルをダウンロードしていただき必要事項をご記入ください。記入いただいた書類は患者様にお渡しいただき、検査当日 患者様が当院中央受付にお出しください。

CT検査を受けられる方へ

MRI検査問診票

MRI検査予約票

診療情報提供書 (検査依頼用)

超音波検査・脳波検査・負荷心電図 (トレッドミル)検査を受けられる方へ

 

脱水症ホットライン(準備中)

昨今の酷暑による患者様・利用者様の脱水症などのリスクに迅速に介入できるよう、診療体制を整えております。

 

お気軽にご相談ください。

脱水症HL受入依頼Fax シートExcel

PDFの場合は以下からダウンロードをお願いします。

脱水症ホットライン 依頼書(手書き用)

期間:7/1~9/30

時間:9:00~16:00